Quy trinh 68: QUY TRÌNH THẮT TRĨ NỘi

1. Phân loại
- Phân loại theo giải phẫu: Lấy đường lược làm mốc người ta phân ra: Trĩ nội, Trĩ ngoại, Trĩ hỗn hợp, Trĩ vòng.
- Phân loại theo vị trí: Người bệnh ở tư thế nằm ngửa (tư thế sản khoa), sự phân bố thông thường nhất của các búi trĩ là ở vị trí 3h, 8h, 11h.
- Phân loại theo mức độ: (Chỉ áp dụng cho trĩ nội). Theo tiểu chuẩn của bệnh viện St. Marks - Luân Đôn chia bệnh trĩ làm 4 độ: Từ độ I đến độ IV
2. Chẩn đoán
- Ba triệu chứng thường gặp nhất trên lâm sàng là: Đại tiện ra máu, Sa trĩ, Đau, ngoài ra có thể gặp: Chảy dịch, ngứa, thiếu máu.
- Thăm khám: Ngoài việc nhìn thì thăm ống hậu môn là động tác bắt buộc đối với khám bệnh nhân trĩ nhằm xác chẩn những tổn thương đi kèm với bệnh trĩ như áp xe, rò, nứt hậu môn, ung thư hậu môn trực tràng...
3. Điều trị theo y học hiện đại
- Điều trị nội khoa:
+ Ngăn chặn các yếu tố thuận lợi bằng: Chế độ ăn: tránh rượu, cà phê, gia vị cay, chua... Tránh ngồi xổm đi lại nhiều, làm việc nặng trong đợt trĩ cấp.  Điều trị các rối loạn đại tiện: táo bón, ỉa lỏng.
+ Dùng thuốc điều trị có tác dụng:
▫ Trợ tĩnh mạch, giảm ứ trệ tĩnh mạch như các thuốc họ Flavonoid, Futozid: Daflon, Vitamin PP.
▫ Giảm đau chống ngứa như: Menthol, các dẫn xuất của Cocain và Proctolog, Preparlion-H….
▫  Chống nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh các loại.
▫  Chống phù nề.
Điều trị nội khoa có tác dụng tốt với trĩ nội độ I, II, III. Điều trị phối hợp trong các đợt trĩ cấp độ II, III, IV để làm giảm các triệu chứng, chuẩn bị tốt cho điều trị bằng thủ thuật.
- Điều trị bằng thủ thuật:
+ Tiêm thuốc làm sơ hoá trĩ: Chủ yếu sử dụng với trĩ độ I, II đang chảy máu. Có thể dùng các thuốc như: dầu Phenol (Anuselrol), Poldocanol (Aetoxisclerol),... Hoặc nước sôi tiêm trực tiếp vào búi trĩ.
+ Thắt búi trĩ: thắt cao su  hoặc chỉ line.
+ Làm đông búi trĩ: bằng nitơ lỏng hoặc Protoxynito; Hoặc dùng dao điện 1 cực, 2 cực hay dòng điện trực tiếp áp sát vào gốc búi trĩ và tăng dần điện thế lên 16mA.
- Điều trị bằng phẫu thuật: Một số phương pháp phẫu thuật đã được dùng phổ biến như: Phương pháp Whitehead, Phương pháp mổ của A.Park, Phương pháp Toupet, Phương pháp Miligan – Morgan, Phương pháp Ferguson; Phương pháp longo, đây là phương pháp mới có nhiều ưu điểm, nhưng chi phí điều trị còn cao nên chưa đáp ứng cho đại bộ phận bệnh nhân ở nước ta.
II. PHƯƠNG PHÁP THẮT TRĨ NỘI
Trong Y học cổ truyền, bệnh trĩ có bệnh danh là Trĩ sang và cũng đã có nhiều cách điều trị như­: châm cứu, uống thuốc, ngâm, xông, bôi đắp thuốc và thắt trĩ...  Mỗi phương pháp đều có giá trị, tuy nhiên hiệu quả điều trị phụ thuộc vào chỉ định cho từng loại trĩ và mức độ của bệnh.
1. Chỉ định
          Phư­ơng pháp này đư­ợc chỉ định chủ yếu cho các bệnh nhân có trĩ nội độ II, độ III.
2. Chống chỉ định: với các bệnh nhân:
- Có bệnh cấp tính kết hợp ở vùng hậu môn (rò, nứt kẽ, áp xe, chàm hậu môn...).
- Có các bệnh toàn thân khác: Suy gan, thận, nhiễm khuẩn cấp tính, bệnh ác tính, rối loạn đông máu...
3. Chuẩn bị
- Chuẩn bị nhân viên y tế: Kíp thủ thuật gồm ít nhất 2 người: 1 Bác sĩ có kinh nghiệm và 1 y tá phụ.
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Thăm khám tại chỗ hậu môn, soi hậu môn trực tràng; phân độ trĩ nội.
+ Thăm khám toàn thân cả y học hiện đại và y học cổ truyền.
+ Phân loại theo thể bệnh y học cổ truyền: Thể táo nhiệt, thể khí hư­ hạ hãm, thể huyết ứ.
+ Trước khi tiến hành thủ thuật: bệnh nhân được thụt tháo sạch 2 lần; có thể dùng thuốc trấn tĩnh cho bệnh nhân trước khi thủ thuật; thử phản ứng với thuốc vô cảm và kháng sinh.
- Chuẩn bị dụng cụ:

Dụng cụ	Số lượng	Mục đích
Bơm kim tiêm loại 10ml	1 chiếc	Gây tê
Bơm tiêm loại 5 ml	1 chiếc	Tiêm dung dịch khô trĩ
Kìm quả tim	1 chiếc	Kẹp búi trĩ
Kéo cong	1 chiếc	Cắt tách búi trĩ
Chỉ line	Khoảng 10 sợi	Thắt trĩ
Loa soi hoặc mỏ vịt	1 chiếc	Thăm khám búi trĩ sâu
Thuốc gây tê	10 ml Novocaine 0,25%	Gây tê búi trĩ
Dung dich khô trĩ	3 -4 ml	Gây hoại tử trĩ sau thắt
Cồn iod	20ml	Sát trùng
Cao sinh cơ	1 tuýp	Bôi vào búi trĩ sau thắt
Gạc vô trùng	Khoảng 20 miếng	Thấm máu + băng ép
Băng	1 cuộn	Băng ép
Thuốc khác	Cafein và trợ tim	Cấp cứu khi co tai biến

4. Các bước tiến hành thủ thuật thắt trĩ
(1) Sát khuẩn vùng hậu môn
(2) Vô cảm: gây tê tại chỗ dư­ới niêm mạc mỗi búi trĩ khoảng 4 – 5 ml Novocaine 0,25%.
(3) Kẹp búi trĩ sau khi gây tê, kẹp sát chân trĩ bằng kìm quả tim, tránh kẹp xuống dưới đường lược.
(4) Thắt búi trĩ bằng chỉ line: Nếu chân trĩ quá rộng nên tiến hành khâu số tám tại gốc trĩ.
(5) Tiêm dung dịch khô trĩ  Sunphat đồng vào búi trĩ đã thắt, búi trĩ phồng chuyển màu xanh xám.
(6) Cắt tách bề mặt búi trĩ bằng kéo cong, giải phóng dung dịch khô trĩ sau khi dung dịch đã ngấm đều toàn bộ búi trĩ.
(7) Bôi Cao Sinh Cơ để chống viêm, giảm đau và đ­ưa các búi trĩ đã thắt trở lại lòng ống hậu môn.
5. Điều trị chăm sóc sau thủ thuật
- Tại chỗ: (bắt đầu từ ngày thứ nhất sau thủ thuật) Ngâm rửa hậu môn bằng dung dịch thuốc ngâm trĩ (T1) sau đại tiện. Thay băng, bơm Cao Sinh Cơ vào lòng hậu môn sau khi ngâm rửa.
- Thuốc uống: uống thuốc sắc hàng ngày tuỳ theo từng thể YHCT:
+ Thể táo nhiệt: dùng bài Tiêu dao hợp Hoè hoa tán gia giảm vị
+ Thể khí hư­ hạ hãm: dùng bài Bổ trung ích khí gia giảm vị
+ Thể huyết ứ: dùng bài Huyết phủ trục ứ gia giảm vị
- Ăn uống: Ngày đầu có thể ăn cháo thịt để tránh đại tiện sớm; kiêng rượu, bia và các thức ăn cay nóng.
6. Theo dõi, xử trí sau thủ thuật
- Đau: tuỳ theo mức độ đau, có thể lần lượt chọn lựa các biện pháp phòng hoặc xử trí sau: xoa bấm các huyệt Bát liêu, gài kim loa tai, ngâm hậu môn trong nư­ớc thuốc ấm hoặc sử dụng thuốc giảm đau khi các biện pháp trên kém hiệu quả.
- Chảy máu:
+ Nếu chảy máu sớm ở ngày thứ nhất hoặc thứ hai th­ường do:
▫ Thấm máu từ chân chỉ: gia tăng các vị thuốc chỉ huyết vào thang thuốc sắc nếu có thể hoặc đắp một số bột thuốc tại chỗ hoặc phun dung dịch khô trĩ vào vị trí rỉ máu.
▫ Nếu tuột chỉ (th­ường những tr­ờng hợp này gây đau và s­ưng nề): phải tiến hành thắt lại, sử dụng các biện pháp giảm đau, gia tăng các vị thuốc hoạt huyết vào thuốc sắc, chống s­ưng nề
+ Nếu chảy máu muộn (thư­ờng vào giai đoạn tiêu rụng hoại tử trĩ sớm): gia tăng các vị thuốc chỉ huyết vào thuốc sắc, đắp một số bột thuốc tại chỗ để cầm máu...
- Bí tiểu: tuỳ mức độ để lựa chọn các biện pháp xử trí nh­ư xoa, ch­ườm nóng hạ vị hoặc châm cứu (tuỳ thuộc vào tình trạng kích thích gây co thắt cơ thắt hay giảm trương lực cơ bàng quang sau vô cảm mà tiến hành chọn huyệt).  Nếu xử trí tốt, rất hãn hữu phải chuyển ph­ương pháp thông tiểu.