Quy trinh 69: ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN

1. Phân loại
- Rò đơn giản hay phức tạp:
+ Rò đơn giản là khi chỉ có một đường hầm nối lỗ trong với một lỗ ngoài.
+ Rò phức tạp là khi đường hầm đi cong queo, gấp khúc, có nhiều nhánh, nhiều ngóc ngách.
- Định luật Goodsall (1900):
Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, kẻ một đường ngang đi qua lỗ hậu môn. Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò theo đường nan hoa đi thẳng vào đường lược. Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm sau đường ngang thì lỗ trong nằm ở 6h.
- Phân loại theo vị trí và đường đi của đường rò:
+ Rò dưới niêm mạc: đường rò, lỗ trong, lỗ ngoài hoàn toàn nằm trong lòng hậu môn. Đường rò ở rất nông ngay dưới niêm mạc và rất ngắn.
+ Rò dưới niêm mạc – da: thường lỗ ngoài ở da gần ngay lỗ hậu môn.
+ Rò liên cơ thắt: lỗ rò ngoài nằm ở phía ngoài gần lỗ hậu môn.
+ Rò xuyên cơ thắt thấp: đường rò đi xuyên qua phần dưới các cơ thắt, lỗ ngoài nằm xa lỗ hậu môn.
+ Rò xuyên cơ thắt cao: đường rò đi xuyên qua phần trên các cơ thắt, lỗ ngoài nằm xa lỗ hậu môn.
+ Rò trên cơ thắt: đường rò đi ngay bờ trên cơ thắt, lỗ ngoài nằm xa lỗ hậu môn.
+ Rò ngoài cơ thắt : đường rò đi từ khoang ngoài cơ nâng xuyên qua cơ nâng (không xuyên qua cơ thắt) để đổ ra ngoài da. Lỗ rò ngoài thường ở xa lỗ hậu môn. Rò ngoài cơ thắt thường là hậu quả của áp xe trên cơ nâng hậu môn.
2. Chẩn đoán
- Bệnh nhân đến khám vì thấy chảy nước vàng hoặc mủ ở cạnh hậu môn, tái diễn nhiều lần sau một lần lên ‘nhọt’ ở cạnh hậu môn tự vỡ hoặc được trích..
- Thầy thuốc nhìn thấy gần lỗ hậu môn một chỗ da sần, nổi cao, ở giữa có một lỗ nhỏ - đó là lỗ ngoài của đường rò – từ đó có thể có một vài giọt mủ trắng ngà hoặc ít nước vàng chảy ra.
- Hình ảnh chụp X quang đường rò với lipiodol giúp xác định chẩn đoán và phần nào giúp đánh giá thương tổn.
- Cần tìm một số thương tổn đặc biệt khác như: lao, Crohn hoặc HIV... hoặc các thương tổn đi kèm như trĩ, nứt kẽ hậu môn...
3. Nguyên tắc điều trị
- Khỏi bệnh: phải làm mất mô xơ của thành đường rò để mô lành quanh đó dính lại với nhau, khép kín đường rò.
- Không làm tổn thương cơ thắt.
Trên nguyên tắc đó, nhiều phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng, trong đó nhiều tác giả áp dụng ph­ương pháp dẫn lư­u dài ngày bằng sợi nylon rồi cắt dần dần cơ thắt bằng dây cao su, tránh đứt cơ thắt đột ngột.
 
II. PHƯƠNG PHÁP MỞ ĐƯỜNG RÒ DẪN BẰNG DÂY CAO SU KẾT HỢP VỚI Y HỌC CỔ TRUYỀN
Trong y học cổ truyền bệnh rò hậu môn có bệnh danh là Giang lậu và các y gia y học cổ truyền cũng có phư­ơng pháp sử dụng những sợi dây đư­ợc làm từ các cây, cỏ thuốc hoặc đã được tẩm thuốc luồn vào đường rò để điều trị.
1. Chỉ định và chống chỉ định:
- Chỉ định chủ yếu cho các rò hậu môn đơn giản, rò dưới niêm mạc, rò dưới niêm mạc – da, rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt thấp, rò xuyên cơ thắt cao.
- Chống chỉ định: lao đang tiến triển, Crohn, bệnh nhân có kèm theo các bệnh khác ảnh hưởng đến quá trình vô cảm  như: một số bệnh tim mạch, hô hấp, suy gan, thận...
2. Chuẩn bị
- Nhân viên y tế: kíp thủ thuật ít nhất là 3 người: một bác sĩ có kinh nghiệm, một nhân viên phụ dụng cụ và một nhân viên vô cảm có kinh nghiệm.
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Rò hậu môn không bao giờ cần can thiệp cấp cứu; thủ thuật phải được tiến hành trong những điều kiện thuận lợi nhất. Cần điều trị trước các yếu tố nguyên nhân như lao... và các bệnh mạn tính đi kèm như cao huyết áp, viêm phế quản mạn, tiểu đường...
+ Thăm khám toàn thân cả y học hiện đại và y học cổ truyền: phân loại theo thể bệnh y học cổ truyền: thể thấp nhiệt (thực chứng), thể khí huyết lưỡng hư­ (hư­ chứng), hư­ thực thác tạp.
+ Làm sạch đại tràng: bằng chế độ ăn ít bã, thụt tháo hoắc thuốc rửa ruột như Fortran...
+ Vô cảm: Phương pháp vô cảm thường được dùng là gây tê vùng với yêu cầu đạt được là phải làm giãn được cơ thắt; và tốt hơn là nên gây tê ống cùng nếu có điều kiện.
- Chuẩn bị dụng cụ:
 

Dụng cụ	Số lượng	Mục đích
Bơm kim tiêm loại 10ml	1 chiếc	Gây tê vùng
Bơm tiêm loại 5 ml	1 chiếc	Bơm Xanh methylen nếu cần
Bộ que thăm mềm	ít nhất là 2 que	Thăm đường dò tìm lỗ trong
Dao mổ	1 chiếc	Rạch da
Chỉ line	Khoảng 10 sợi	Cố định chỉ cao su
Dây cao su	2 – 3 sợi	Thắt đường rò
Thuốc gây tê	10 ml Novocaine 0,25%	Gây tê vùng hoặc ống cùng
Cồn iod	20 ml	Sát trùng
Cao sinh cơ	1 tuýp	Bôi  vào hậu môn
Gạc vô trùng	Khoảng 20 miếng	Thấm máu + băng ép
Băng	1 cuộn	Băng ép
Thuốc khác	Cafein và trợ tim	Cấp cứu khi có tai biến

 
3. Các bước tiến hành thủ thuật
- Bệnh nhân nằm tư­ thế sản khoa, sát khuẩn hậu môn bằng cồn iod.
- Tìm lỗ trong: dùng que thăm bằng kim loại thân nhỏ, dễ uốn cong, đầu tròn, đặt vào lỗ ngoài và nhẹ nhàng từ từ đẩy dần vào sâu.
- Đặt dây cao su vào đư­ờng rò: khi đầu que thăm chui qua lỗ trong vào lòng hậu môn sẽ uốn cong que thăm đ­ể đầu que thăm ra ngoài lỗ hậu môn. Buộc cố định dây cao su vào đầu này của que thăm bằng chỉ line. Rút que thăm ngư­ợc lại để dây cao su được đặt vào đư­ờng rò từ lỗ trong.
- Thắt đ­ường rò bằng dây cao su: Rạch da từ miệng lỗ ngoài đ­ường rò tới mép hậu môn, kéo 2 đầu dây cao su sao cho đủ độ căng gây thiếu máu cục bộ để có thể cắt mở đ­ường rò dần dần. Cố định hai đầu dây cao su bằng chỉ line.
- Bơm cao sinh cơ vào lòng hậu môn, đặt gạc phủ ngoài và băng lại.
4. Chăm sóc bệnh nhân
- Toàn thân:
+ Chế độ ăn uống và sinh hoạt bình thư­ờng.
+ Uống thuốc sắc hàng ngày theo chỉ định của từng thể y học cổ truyền.
+ Lựa chọn các phư­ơng pháp sau để giảm đau: Gài kim loa tai, điện châm, thuốc (Alaxan, Mophen...).
- Tại chỗ:
+ Bệnh nhân tự ngâm, rửa hậu môn bằng dung dịch ngâm trĩ 10% (pha từ bột ngâm trĩ), mỗi lần 15 phút, 2 lần/ngày. Sau đó bơm cao sinh cơ vào lòng hậu môn, và đường rò đang mở rồi băng lại.
+ Thầy thuốc hàng ngày kiểm tra tiến độ mở của  đư­ờng rò: nếu đư­ờng rò mở quá nhanh phải nới lỏng bớt dây cao su (trừ những đường rò xuyên cơ thắt thấp). Nếu dây cao su lỏng quá phải thắt thêm cho đủ độ căng (th­ường phải thắt thêm 2-3 lần). Nếu đ­ường mở bị dính liền hai mép kiểu bắc cầu phải kịp thời tách và đặt gạc tẩm cao sinh cơ để chống dính.
- Xử trí các tai biến gần:
+ Bí tiểu tiện: Lựa chọn các biện pháp: Xoa, ch­ườm nóng hạ vị; bấm huyệt, điện châm; thông tiểu.
+ Viêm lan toả: Sau thủ thuật 24 giờ, tình trạng toàn thân và tại chỗ xấu đi (toàn thân - sốt, đau tăng lên; tại chỗ – sư­ng, nóng, đỏ, đau) thì tiến hành ngay các biện pháp: Nới lỏng dây cao su hoặc mở rộng hơn lỗ ngoài tới khoang trung gian hoặc mở dẫn lư­u khoang trung gian bằng một lỗ khác. Tăng c­ường ngâm rửa hậu môn (cả về thời gian và số lần). Có thể dùng kháng sinh toàn thân kết hợp.
Không được coi thủ thuật điều trị rò là đơn giản. Xác định phân loại rò, đánh giá tổn thương, nhận định giải phẫu hậu môn .. là việc không dễ dàng, thường rất khó có kết luận chắc chắn. Việc chăm sóc sau mổ đòi hỏi tỉ mỉ kiên trì và hiểu biết.